华体会国家医保局公布《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，自2021年2月1日起施行

《零售药店医疗保障定点治理暂行措施》已经经2020年12月24日第2次局务集会审议经由过程，现予以宣布，自2021年2月1日起施行。

作者： 国度医保局来历： 国度医保局2021-01-12 15:16:45

国度医疗保障局令

第3号

《零售药店医疗保障定点治理暂行措施》已经经2020年12月24日第2次局务集会审议经由过程，现予以宣布，自2021年2月1日起施行。

局长：胡静林

2020年12月30日

零售药店医疗保障定点治理暂行措施

第一章 总则

第一条 为增强以及规范零售药店医疗保障定点治理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障泛博参保职员权益，按照《中华人平易近共以及国社会安全法》《中华人平易近共以及国基本医疗卫生与康健促成法》及《中华人平易近共以及国药品治理法》等法令法例，制订本措施。

第二条 零售药店医疗保障定点治理应对峙以人平易近康健为中央，遵照保障基本、公允公道、权责了了、动态均衡的准则，增强医疗保障邃密化治理，阐扬零售药店市场活气，为参保职员提供相宜的药品办事。

第三条 医疗保障行政部分卖力制订零售药店定点治理政策，于定点申请、专业评估、协商构和、和谈订立、和谈执行、和谈排除等环节对于医疗保障经办机构(如下简称“经办机构”)、定点零售药店举行监视。经办机构卖力确定定点零售药店，并与定点零售药店签署医疗保障办事和谈(如下简称“医保和谈”)，提供经办办事，开展医保和谈治理、查核等。定点零售药店该当遵守医疗保障法令、法例、规章及有关政策，根据划定向参保职员提供药品办事。

第二章 定点零售药店简直定

第四条 兼顾地域医疗保障行政部分按照公家康健需求、治理办事需要、医疗保障基金出入、参保职员用药需求等确定本兼顾地域定点零售药店的资源配置。

第五条 取患上药品谋划许可证，并同时切合如下前提的零售药店都可申请医疗保障定点：

(一)于注册地址正式谋划至少3个月;

(二)至少有1名取患上执业药师资历证书或者具备药学、临床药学、中药学专业技能资历证书的药师，且注册地于该零售药店地点地，药师须签署1年以上劳动合同且于合同期内;

(三)至少有2名认识医疗保障法令法例以及相干轨制划定的专(兼)职医保治理职员卖力治理医保用度，并签署1年以上劳动合同且于合同期内;

(四)按药品谋划品质治理规范要求，开展药品分类分区治理，并对于所售药品设立明确的医保用药标识;

(五)具备切合医保和谈治理要求的医保药品治理轨制、财政治理轨制、医保职员治理轨制、统计信息治理轨制以及医保用度结算轨制;

(六)具有切合医保和谈治理要求的信息体系技能以及接口尺度，实现与医保信息体系有用对于接，为参保职员提供间接联网结算，成立医保药品等根蒂根基数据库，按划定使用国度同一医保编码;

(七)切合法令法例以及省级及以上医疗保障行政部分划定的其他前提。

第六条 零售药店向兼顾地域经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供如下质料：

(一)定点零售药店申请表;

(二)药品谋划许可证、业务执照以及法定代表人、重要卖力人或者现实节制人身份证复印件;

(三)执业药师资历证书或者药学技能职员相干证书及其劳动合同复印件;

(四)医保专(兼)职治理职员的劳动合同复印件;

(五)与医疗保障政策对于应的内部治理轨制以及财政轨制文本;

(六)与医保有关的信息体系相干质料;

(七)纳入定点后使用医疗保障基金的猜测性阐发陈诉;

(八)省级医疗保障行政部分按相干划定要求提供的其他质料。

第七条 零售药店提出定点申请，兼顾地域经办机构应即时受理。对于申请质料内容不全的，经办机构自收到质料之日起5个事情日内一次性奉告零售药店增补。

第八条 兼顾地域经办机构应构造评估小组或者委托切合划定的第三方机构，以书面、现场等情势开展评估。评估小构成员由医疗保障、医药卫生、财政治理、信息技能等专业职员组成。自受理申请质料之日起，评估时间不跨越3个月，零售药店增补质料时间不计入评估刻日。评估内容包孕：

(一)核查药品谋划许可证、业务执照以及法定代表人、企业卖力人或者现实节制人身份证;

(二)核查执业药师资历证书或者药学技能职员资历证书及劳动合同;

(三)核查医保专(兼)职治理职员的劳动合同;

(四)核查与医疗保障政策对于应的内部治理轨制以及财政轨制;

(五)核查与医保有关的信息体系是否具有开展间接联网结算的前提;

(六)核查医保药品标识。

评估成果包孕及格以及分歧格。兼顾地域经办机构应将评估成果报同级医疗保障行政部分存案。对于在评估及格的，纳入拟签署医保和谈的零售药店名单向社会公示。对于在评估分歧格的应奉告其理由，提出整改提议。自成果奉告投递之日起，整改3个月后可再次构造评估，评估仍分歧格的，1年内不患上再次申请。

省级医疗保障行政部分可以于本措施根蒂根基上，按照现实环境，制订详细评估细则。

第九条 兼顾地域经办机构与评估及格的零售药店协商构和，告竣一致的，两边志愿签署医保和谈。准则上由地市级及以上的兼顾地域经办机构与零售药店签署医保和谈并向同级医疗保障行政部分存案。医保和谈应明确两边的权力、责任以及义务。签署医保和谈的两边该当严酷履行医保和谈商定。医保和谈刻日通常是1年。

第十条 兼顾地域经办机构向社会宣布签署医保和谈的定点零售药店信息，包孕名称、地址等，供参保职员选择。

第十一条 零售药店有下列景象之一的，不予受理定点申请：

(一)未依法执行行政惩罚义务的;

(二)以搞虚作假等不合法手腕申请定点，自觉现之日起未满3年的;

(三)因背法背规被排除医保和谈未满3年或者已经满3年但未彻底执行行政惩罚法令义务的;

(四)因严峻违背医保和谈商定而被排除医保和谈未满1年或者已经满1年但未彻底执行背约义务的;

(五)法定代表人、企业卖力人或者现实节制人曾经因严峻背法背规致使原定点零售药店被排除医保和谈，未满5年的;

(六)法定代表人、企业卖力人或者现实节制人被列入掉信人名单的;

(七)法令法例划定的其他不予受理的景象。

第三章 定点零售药店运转治理

第十二条 定点零售药店具备为参保职员提供药品办事后得到医保结算用度，对于经办机构履约环境举行监视，对于完美医疗保障政策提出定见提议等权力。

第十三条 定点零售药店该当为参保职员提供药品征询、用药保险、医保药品发卖、医保用度结算等办事。切合划定前提的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、非凡病购药定点机构，相干划定由兼顾地域医疗保障部分另行制订。

经办机构不予付出的用度、定点零售药店按医保和谈商定被扣除了的品质包管金及其付出的背约金等，定点零售药店不患上作为医保欠费处置惩罚。

第十四条 定点零售药店该当严酷履行医保付出政策。鼓动勉励于医疗保障行政部分划定的平台上采购药品，并真实记载“进、销、存”环境。

第十五条 定点零售药店要根据公允、合理、老实信用以及质价相符的准则制订价格，遵守医疗保障行政部分制订的药品价格政策。

第十六条 定点零售药店该当凭处方发卖医保目次内处方药，药师该当对于处方举行审核、具名后调剂配发药品。外配处方必需由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方发卖药品。

第十七条 定点零售药店该当构造医保治理职员到场由医疗保障行政部分或者经办机构构造的宣传以及培训。

定点零售药店该当构造开展医疗保障基金相干轨制、政策的培训，按期查抄本单元医疗保障基金使用环境，实时改正医疗保障基金使用不规范的举动。

第十八条 定点零售药店于显著位置吊挂同一格局的定点零售药店标识。

第十九条 定点零售药店应按要求实时照实向兼顾地域经办机构上传参保职员采办药品的种类、规格、价格及用度信息，按期向经办机构上报医保目次内药品的“进、销、存”数据，并对于其真实性卖力。

第二十条 定点零售药店该当共同经办机构开展医保用度审核、稽核查抄、绩效查核等事情，接管医疗保障行政部分的监视查抄，并按划定提供相干质料。

第二十一条 定点零售药店提供药品办事时应查对参保职员有用身份凭据，做到人证相符。非凡环境下为别人代购药品的应出示本人以及被代购人身份证。为参保职员提供医保药品用度间接结算票据以及相干资料，参保职员或者购药人应于购药清单上具名确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保职员身份是否一致。

第二十二条 定点零售药店应将参保职员医保目次内药品外配处方、购药清单等生存2年，以备医疗保障部分核查。

第二十三条 定点零售药店应做好与医保有关的信息体系保险保障事情，遵守数据保险有关轨制，掩护参保职员隐衷。定点零售药店从头安装信息体系时，该当连结信息体系技能接口尺度与医保信息体系有用对于接，并按划定实时周全正确向医保信息体系传送医保结算以及审核所需的有关数据。

第四章 经办治理办事

第二十四条 经办机构有权把握定点零售药店的运转治理环境，从定点零售药店得到医保用度稽察审核、绩效查核以及财政记账等所需要的信息数据等资料。

第二十五条 经办机构该当完美定点申请、构造评估、和谈签署、和谈执行、和谈变动息争除了等流程治理，制订经办规程，为定点零售药店以及参保职员提供优良高效的经办办事。

第二十六条 经办机构应做好对于定点零售药店医疗保障政策、治理轨制、付出政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障征询、查询办事。

第二十七条 经办机构该当落实医保付出政策，增强医疗保障基金治理。

第二十八条 经办机构该当成立完美的内部节制轨制，明确对于定点零售药店医保用度的审核、结算、拨付、稽核等岗亭义务及危害防控机制。完美庞大医保药品用度收入团体决议计划轨制。

第二十九条 经办机构该当增强医疗保障基金收入治理，经由过程智能审核、及时监控、现场查抄等体式格局实时审核医保药品用度。对于定点零售药店举行按期以及不按期稽察审核，按医保和谈商定实时足额向定点零售药店拨付医保用度。准则上，该当于定点零售药店申报后30个事情日内拨付切合划定的医保用度。

第三十条 定点零售药店经审考核实的背规医保用度，经办机构不予付出。

第三十一条 经办机构该当依法依规付出参保职员于定点零售药店发生的药品用度。

参保职员应凭本人参保有用身份凭据于定点零售药店购药。不患上出租(借)本人有用身份凭据给别人，不患上套取医疗保障基金。于非定点零售药店发生的药品用度，医疗保障基金不予付出。

第三十二条 经办机构向社会公然医保信息体系数据集以及接口尺度。定点零售药店自立选择与医保对于接的有关信息体系的运转以及维护供给商。经办机构不患上以任何名义收取任何用度及指定供给商。

第三十三条 经办机构应遵守数据保险有关轨制，掩护参保职员隐衷，确保医疗保障基金保险。

第三十四条 经办机构或者其委托的第三方机构，对于定点零售药店开展绩效查核，成立动态治理机制。查核成果与年关清理、品质包管金退还、医保和谈续签等挂钩。绩效查核措施由国度医疗保障部分制订，省级医疗保障部分可制订详细查核细则，经办机构卖力构造实行。

第三十五条 经办机构发明定点零售药店存于违背医保和谈商定景象的，可按医保和谈商定响应采纳如下处置惩罚体式格局：

(一)约谈法定代表人、重要卖力人或者现实节制人;

(二)暂停结算、不予付出或者追回已经付出的医保用度;

(三)要求定点零售药店根据医保和谈商定付出背约金;

(四)中断或者排除医保和谈。

第三十六条 经办机构违背医保和谈的，定点零售药店有官僚求改正或者者提请医疗保障行政部分协调处置惩罚、督促整改，也能够依法申请行政复议或者者提起行政诉讼。

医疗保障行政部分发明经办机构存于违背医保和谈商定的，可视情节响应采纳如下处置惩罚体式格局：约谈重要卖力人、限日整改、传递攻讦，对于相干义务职员依法依规赐与处分。

医疗保障行政部分发明经办机构违背相干法令法例以及规章的，依法依规举行处置惩罚。

第五章 定点零售药店的动态治理

第三十七条 定点零售药店的名称、法定代表人、企业卖力人、现实节制人、注册地址以及药品谋划规模等主要信息发生变动的，应自有关部分核准之日起30个事情日内向兼顾地域经办机构提出变动申请，其他正常信息变动应实时书面奉告。

第三十八条 续签应由定点零售药店在医保和谈期满前3个月向经办机构提出申请或者由经办机构同一构造。兼顾地域经办机谈判定点零售药店就诊保和谈续签事宜举行协商构和，两边按照医保和谈执行环境以及绩效查核环境等决议是否续签。协商一致的，可续签医保和谈;未告竣一致的，医保和谈排除。

第三十九条 医保和谈中断是指经办机构与定点零售药店暂停执行医保和谈商定，中断时期发生的医保用度不予结算。中断期竣事，未跨越医保和谈有用期的，医保和谈可继承执行;跨越医保和谈有用期的，医保和谈终止。

定点零售药店可提出中断医保和谈申请，经经办机构赞成，可以中断医保和谈但中断时间准则上不患上跨越180日，定点零售药店于医保和谈中断跨越180日仍未提出继承执行医保和谈申请的，准则上医保和谈主动终止。定点零售药店有下列景象之一的，经办机构应中断医保和谈：

(一)按照一样平常查抄以及绩效查核，发明对于医疗保障基金保险以及参保职员权益可能形成庞大危害的;

(二)未按划定向医疗保障行政部分及经办机构提供有关数据或者提供数据不真正的;

(三)按照医保和谈商定该当中断医保和谈的;

(四)法令法例以及规章划定的该当中断的其他景象。

第四十条 医保和谈排除是指经办机构与定点零售药店之间的医保和谈排除，和谈瓜葛再也不存续，医保和谈排除后孕育发生的医药用度，医疗保障基金再也不结算。定点零售药店有下列景象之一的，经办机构应排除医保和谈，并向社会宣布排除医保和谈的零售药店名单：

(一)医保和谈有用期内累计2次及以上被中断医保和谈或者中断医保和谈时期未按要求整改或者整改不到位的;

(二)发生庞大药质量量保险事务的;

(三)以搞虚作假等不合法手腕申请取患上定点的;

(四)以伪造、变造医保药品“进、销、存”单据以及账目、伪造处方或者参保职员用度清单等体式格局，骗取医疗保障基金的;

(五)将非医保药品或者其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或者套取医疗保障基金的;

(六)为非定点零售药店、中断医保和谈时期的定点零售药店或者其他机构举行医保用度结算的;

(七)将医保结算装备转借或者赠与别人，转变使用处地的;

(八)拒绝、阻挠或者不共同经办机构开展智能审核、绩效查核等，情节顽劣的;

(九)被发明庞大信息发生变动但未打点变动的;

(十)医疗保障行政部分或者有关执法机构于行政执法中，发明定点零售药店存于庞大背法背规举动且可能形成医疗保障基金庞大丧失的;

(十一)被吊销、刊出药品谋划许可证或者业务执照的;

(十二)未依法执行医疗保障行政部分作出的行政惩罚决议的;

(十三)法定代表人、企业卖力人或者现实节制人不克不及执行医保和谈商定，或者有背法掉信举动的;

(十四)因定点零售药店连锁谋划企业总部法定代表人、企业卖力人或者现实节制人背法背规致使连锁零售药店此中一家分支零售药店被排除医保和谈的，不异法定代表人、企业卖力人或者现实节制人的其他分支零售药店同时排除医保和谈;

(十五)定点零售药店东动提出排除医保和谈且经经办机构赞成的;

(十六)按照医保和谈商定该当排除和谈的;

(十七)法令法例以及规章划定的其他该当排除的景象。

第四十一条 定点零售药店东动提出中断医保和谈、排除医保和谈或者再也不续签的，应提早3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的兼顾地域经办机构与定点零售药店中断或者排除医保和谈，该零售药店于其他兼顾区的医保和谈也同时中断或者排除。

第四十二条 定点零售药店与兼顾地域经办机构就诊保和谈签署、执行、变动息争除了发生争议的，可以自行协商解决或者者哀求同级医疗保障行政部分协调处置惩罚，也可提起行政复议或者行政诉讼。

第六章 定点零售药店的监视

第四十三条 医疗保障行政部分对于定点申请、申请受理、专业评估、和谈订立、和谈执行息争除了等举行监视，对于经办机构的内部节制轨制设置装备摆设、医保用度的审核以及拨付等举行引导以及监视。

医疗保障行政部分依法依规经由过程实地查抄、抽查、智能监控、年夜数据阐发等体式格局对于定点零售药店的医保和谈执行环境、医疗保障基金使用环境、药品办事等举行监视。

第四十四条 医疗保障行政部分以及经办机构应拓宽监视路子、立异监视体式格局，经由过程满足度查询拜访、第三方评价、礼聘社会监视员等体式格局对于定点零售药店举行社会监视，流通举报赞扬渠道，实时发明问题并举行处置惩罚。

第四十五条 医疗保障行政部分发明定点零售药店存于背约景象的，该当实时责令经办机构根据医保和谈处置惩罚。定点零售药店违背法令法例划定的，依法依规处置惩罚。

第四十六条 经办机构发明背约举动，该当实时根据医保和谈处置惩罚。

经办机构作出中断或者排除医保和谈处置惩罚时，要实时陈诉同级医疗保障行政部分。

医疗保障行政部分发明定点零售药店存于背约景象的，该当实时责令经办机构根据医保和谈处置惩罚，经办机构该当实时根据和谈处置惩罚。

医疗保障行政部分依法查处背法背规举动时，以为经办机构移交相干背法线索事实不清的，可构造增补查询拜访或者要求经办机构增补质料。

第七章 附则

第四十七条 职工基本医疗安全、城乡住民基本医疗安全、生养安全、医疗救助、住民年夜病安全等医疗保障定点治理事情根据本措施履行。

第四十八条 本措施中的经办机构是具备法定授权，实行医疗保障治理办事的本能机能机构，是医疗保障经办的主体。

零售药店是切合《中华人平易近共以及国药品治理法》划定，领取药品谋划许可证的药品零售企业。

定点零售药店是指志愿与兼顾地域经办机构签署医保和谈，为参保职员提供药品办事的实体零售药店。

医保和谈是指由经办机构与零售药店经协商构和而签署的，用在规范两边权力、责任及义务等内容的和谈。

第四十九条 国务院医疗保障行政部分建造并按期修订医保和谈范本，国度医疗保障经办机构制订经办规程并引导各地增强以及完美和谈治理。地市级及以上的医疗保障行政部分及经办机构于此根蒂根基上，可按照现实环境别离细化制订当地区的和谈范本及经办规程。和谈内容应按照法令、法例、规章以及医疗保障政策调解变迁相一致，医疗保障行政部分予以调解医保和谈内容时，应征求相干定点零售药店定见。

第五十条 本措施由国务院医疗保障行政部分卖力注释，自2021年2月1日起施行。

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1周前