2024-06-28 16:14:57
推进分级诊疗轨制设置装备摆设，必需找准施策出力点、提高管理精准度，兼顾经营、总体设计、体系集成、协力攻坚、补短强基，方能走出困局，行稳致远，直抵成立完美成熟的分级诊疗轨制的鼎新方针。
作者： 王东进 来历： 中国医疗安全 2020-10-14 14:14:15
从2009年“新医改”启动中心作出推进分级诊疗轨制设置装备摆设的决议计划部署，已经经10年不足了。此间，出台的相干文件不知凡几；缭绕这项根蒂根基性轨制设置装备摆设的会商，尤为是缭绕医保付出轨制鼎新与分级诊疗轨制实行的会商，更是此消彼长、空费时日；对于在这些年实行分级诊疗轨制进展以及成效的评价亦是批驳纷歧、高下迥异。只管有关方面传播鼓吹取患了显著成效，（N亿人有了签约家庭大夫，N亿人实行了康健治理），然而社会公共则其实不承认。正若有的学者所言，“十年并无磨成一剑。”“想象很饱满，实际很骨感。”也就是说，当下我国实行分级诊疗的近况与预设的方针以及黎民的期盼，还相去甚远。实践再次启迪咱们，推进分级诊疗轨制设置装备摆设，必需找准施策出力点、提高管理精准度，兼顾经营、总体设计、体系集成、协力攻坚、补短强基，方能走出困局，行稳致远，直抵成立完美成熟的分级诊疗轨制的鼎新方针。
（一）
分级诊疗轨制是现代医疗办事系统中一项根蒂根基性、要害性的庞大轨制。分级诊疗轨制的焦点要义是，按照差别医疗办事提供者的比力上风，对于差别品种的疾病举行分类诊疗，将有限的医疗资源（相对于在人类的康健需求，医疗资源一直是颇有限的），转化为最年夜的康健产出的医疗办事分工互助的最好轨制模式。现今世界，浩繁国度都禀承施行分级诊疗医疗轨制，成为医疗办事系统科学化、现代化的年夜趋向以及基本格式。
持久以来，我国的医疗办事系统，事实上存于“有分级”（治理），“无分诊”的状况。分级诊疗轨制的缺掉，无疑是医疗办事供应侧的一年夜缺陷、一年夜短板、一年夜毛病。医卫、医药、医保范畴中孕育发生的很多抵牾以及问题，诸如资源配置掉衡、轨制性华侈严峻、运转效率低下、就诊盲目无序、“看病难、看病贵”等等，险些都与此有关。
问题是时代的声音，问题倒逼鼎新。把实行分级诊疗轨制作为“新医改”的一个焦点方针以及“康健中国”战略的主要内容，就是瓜熟蒂落的逻辑以及应有之义。只要把分级诊疗这个根蒂根基性、要害性的医疗办事轨制成立实行好了，医疗办事供应侧以及医药卫生体系体例鼎新以及管理系统、管理威力的现代化，才有坚实的根底以及靠得住的载体，才可能行稳致远，才可能周全实现医药卫生体系体例鼎新以及周全建成高品质医疗保障系统的预设方针。绝不夸张地说，成立完美成熟的分级诊疗轨制，不管是对于优化医疗办事系统、周全推进医药卫生体系体例鼎新，照旧对于深化医疗保障轨制鼎新、周全建成高品质中国特点医疗保障轨制系统，不停加强人平易近群众的医保轨制得到感、幸福感、保险感，满意人平易近群众日趋增加的夸姣糊口以及康健福祉需要，都具备举足轻重的根蒂根基性、要害性、决议性的庞大意思。2019年天下“两会”时期，国度卫生康健主管部分的卖力人更是直白断言：“某种意思上说，分级诊疗轨制实现之日，乃是我国医疗轨制鼎新乐成之时。” 诚哉斯言！
（二）
始终以来，党中心、国务院对于于我国实行分级诊疗轨制高度器重，作出了一系列决议计划部署以及主要唆使。2009年启动的“新医改”将其作为医药卫生体系体例鼎新的焦点方针之一。2016年实行“康健中国”国度战略，又将其列为主要内容。2015年，国务院办公厅按照党中心、国务院的决议计划部署，专门印发了《关在推进分级诊疗轨制设置装备摆设的引导定见》，明确提出“到2020年，分级诊疗办事威力周全晋升，保障机制慢慢健全，结构合理、规范适量、层级优化、职责了了、功效完美、富有用率的医疗办事系统基本构建，下层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式慢慢造成，基本成立切合国情的分级诊疗轨制。”2016年10月，中共中心、国务院印发的《“康健中国2030”计划纲要》，又进一步提出“周全成立成熟完美的分级诊疗轨制。”出格是这些年来，习近平总书记于差别场所屡次夸大指出，要起劲于分级诊疗轨制等轨制设置装备摆设上取患上冲破，要连续增强全科大夫造就、分级诊疗轨制设置装备摆设。仅从如上引述的带领唆使以及文件精力就能够看出，中心不只对于分级诊疗轨制设置装备摆设指了然鼎新标的目的以及方针，明确了路径以及重点，并且还提出了详细的“时间表”。
（三）
从2009年“新医改”算起，时间已经已往11年了。我国的分级诊疗轨制设置装备摆设，实行患上怎样呢？从天下300多个试点都会环境看，各地都举行了一些实践摸索，取患了必然进展，也堆集了一些好的做法以及经验。但就整体而言，尚未取患上本色性、底子性的冲破，还没有造成真正意思上的分级诊疗格式，离周全建成成熟完美的分级诊疗轨制的预设方针以及人平易近群众乐见其成的期盼还相去甚远。天下医疗相干年夜数据显示：2012年至2019年，下层卫生职员降落5.5%（病院上升6.1%）；下层卫朝气构门诊人次占比降落7.7%（病院上升7.1%）；下层卫朝气构住院人次占比降落7.5%（病院上升8.1%）；一级病院床位使用率仅为54.7%，而年夜病院床位哄骗率奇高，经常是“一床难求”，等等。这类“虹吸”酿成的“逆向调治”以及“野蛮增加”，莫非不值患上咱们寻思以及警省吗？！
何故呈现云云年夜的反差呢？成因当然是多元而繁杂的，有待各方深刻反思总结。此中一个要害性的熟悉误区以及理论盲点，就是没有捉住事物的重要抵牾，没有找准制约、拦阻分级诊疗轨制实行的“病灶”，故而也没有找准施策的出力点，于精准管理上打“攻坚战”，而是把留意力（以至重要精神）用于打“外围战”上，此中最典型的莫过在从客观臆想出发，不适量地过分强调医保付出对于分级诊疗的“引领作用”，但愿经由过程医保付出体式格局鼎新（重要指拉开付出品位）推进分级诊疗轨制的设置装备摆设以及实行。于相称一段时间里，于相称层级的群体中，诉苦、诘问诘责“医保付出鼎新没有跟上”“没有阐扬好杠杆作用”“拦阻了分级诊疗轨制”的声音喋咕哝不已，不绝在耳。不单袒护了问题的关键，误导了言论，并且延误了分级诊疗轨制设置装备摆设的进程。实践再次启迪咱们，任何事物都有重要抵牾以及次要抵牾，只要捉住重要抵牾，把重要抵牾解决了才气动员其他抵牾的解决。须知，拦阻分级诊疗轨制实行的重要抵牾是下层不强，而不是医保付出鼎新没跟上。假如不找准推进分级诊疗轨制设置装备摆设的出力点，于“强下层”这个条件根蒂根基以及焦点因素上下鼎力大举气，花真功夫精准施策，精准管理，而仅仅于医保付出体式格局上做文章，于怎样拉年夜付出比例上兜兜转转，无异在“隔靴搔痒”，事倍功半，以至摆布俱掉、宽严皆误，分级诊疗轨制设置装备摆设是很难取患上底子性、冲破性进展的，遑论成立成熟完美的分级诊疗轨制。
（四）
医保付出轨制及其付出体式格局、付出尺度、结算措施等，是医保轨制的主要机制以及要害环节，关乎医保轨制的运转品质以及可连续成长，关乎人平易近群众的轨制得到感以及保障权益，也关乎医保轨制对于在医改体系体例鼎新、医疗资源的合理配置以及有用哄骗、医药卫闹事业的康健成长，等等。正由于兹事体年夜，从医保轨制鼎新甫一启动，就高度器重医保付出轨制以及付出体式格局的配套鼎新，并一以贯之地将医保付出轨制的鼎新立异作为中央环节（也称作“牛鼻子”“总抓手”）紧紧捉住不放，连续深化、不停立异。绝不夸张地说，这些年中国医保轨制取患上的卓异成绩以及阐扬的庞大作用，都以及与时俱进的医保付出轨制以及付出体式格局鼎新互相关注。
从医保付出的本位功效的维度说，旨于实现“保基本”，让人平易近群众得到性价比相称的医疗办事。一是出台并实行了“三二一”（三个目次、二个定点、一个结算措施）以及“两线一段”（起付线、封顶线、共付段）的医保付出范式以及治理措施。二是跟着医保事业的成长以及保障威力的加强，遵照临床需要、合理诊治、相宜技能的准则，当令适度调解完美医保目次、和谈治理、付出体式格局、付出尺度、结算措施，确保医保轨制稳健运转以及可连续成长，慢慢提高基本医疗保障程度，不停加强人平易近群众的轨制得到感。
从提高医保基金使用效率的维度说，医保付出体式格局鼎新，一直以付出越发管用高效，保障越发公允可及，治理越发科学规范为主线以及方针，由轨制草创时重要按工程付费慢慢成长转向基金总额预算治理（节制）下的以按病种（病组）付费为主，并辅之以单位、人头、床日付费等多种付费体式格局相联合“组合拳式”的综合付费体式格局。于这方面江苏省淮安市、湖南省成都市、广东省广州市等都摸索创举了按病种（病组）分值付费的体式格局。北京市率先试行按疾病诊断相干组（DRGs）付费体式格局，于取患上较好成效并摸索了必然经验的根蒂根基上，实时于天下部门具有前提的都会推广。于此根蒂根基上，医保付出慢慢由被动“买单”式付费晋升为以价值为中央的战略性采办办事式付费，等等。这些鼎新立异，不只对于在遏制医药用度“爆炸式”分歧理增加，提高医保基金的使用效率（相干统计陈诉以及媒体上均有披露，此处不具），让人平易近群众得到性价比力已往好些的医疗办事，并且于必然水平上促成了医疗机构增强内部治理、自动降低成本、提高效益，也使医疗卫闹事业患上以连续成长。
从助推分级诊疗轨制落地的维度上说，各地（出格是兼顾地域）医保部分真是想方设法拉开付出品位，重点向下层医疗机构歪斜，但愿经由过程分档付出这个政策东西激励以及指导更多的人到下层医疗机构就医，实现首诊于下层，双向转诊、急慢分治、上下联动的就诊秩序以及就诊格式。由于他们最晓得分级诊疗是合理哄骗医疗资源、减轻群众承担、减轻医保基金付出压力等“一举多患上”的绝佳轨制。一是遍及拉开医保付出的品位（一样的医疗用度，正常三级病院报销60%摆布，二级病院报销70%摆布，一级以及下层医疗机构报销80%-90%以至更高）。二是一些处所（如深圳罗湖区）经由过程“医共体”的体式格局，将病院的优良医疗资源下沉到社康中央，采纳按人头付费，既指导患者于下层就医，又让病院“有益可图”。三是有些处所（如青海省、广东省东莞市等）实行了强迫或者半强迫的下层首诊以及逐级转诊轨制、参保人到病院医治必需颠末下层首诊医疗机构核准，不然用度不予报销，另有之处划定假如病院收治的病人不符“病院分类、疾病分档”的划定，医保对于医疗机构的付出就会打扣头。凡此种种，纷歧而足。
（五）
不管是分档付出的好处指导机制，照旧“牛不喝水强按头”的强迫性或者半强迫性划定，对于“引领”“促成”分级诊疗轨制的效用怎样呢？脚踏实地地说，有必然的辅助性“引领”“促成”作用，但相称有限，其实不较着（前文列出的数据已经经申明），以至可以说是“收效甚微”，且不说那些“强迫性、半强迫性划定”还惹起了平易近众诉苦与不满。
何故呈现这类梗概率群众其实不“承情”，并未随着“杠杆”的节拍起舞的不胜场合排场呢？简直值患上咱们深刻反思、总结以及再思索！
起首，该当必定，但愿经由过程医保分档付出的好处激励与约束机制指导群众到下层首诊、促成分级诊疗轨制落地的客观念头以及欲望是好的，但主观事实远比客观欲望繁杂患上多，且不以任何精良的客观欲望为转移。于医疗办事威力与疾病诊疗相婚配的条件下，医保分档付出简直有必然的好处激励与约束的机制效应以及杠杆调治功效，但于很长一段时间里，于相称层面的人群中，这个条件被罔顾了，而这类效应以及功效被非理性地过分强调了、拔高了。可是于生命至上、康健第一的理念逻辑以及价值取向眼前，尤为于上风医疗资源配置、医疗办事威力以及品质“头重脚轻、上下迥异”的配景下，患者出在对于生命的畏敬，“分档付出”的激励效应以及调治功效就显患上“力有未逮”，以至“惨白有力”了。为了求患上良治疗病救人，又有谁去计算医保分档付出的“好处激励”，老黎民每每会选择“舍近求远、舍低求高、舍贱求贵”直奔他们“信患上过”的病院、大夫而去。这也许就是人们常说的“杠杆掉效、市场掉灵”吧。这看似与急盼解决“看病难、看病贵”痼疾的宿愿相悖，但简直又是老黎民万般无奈中的“实际选项”。
再者，分级诊疗轨制设置装备摆设素质上是一个医疗办事供应侧鼎新的命题与领域。要从体系体例机制上完全转变“有分级、无分诊”的格式，做实做年夜做强下层医疗办事系统是重中之重，是让分级诊疗轨制落地生根的条件以及根蒂根基。“根蒂根基不牢、地震山摇”。重温11年前中心提出的“强下层、保基本、建机制”的新医改九字基来源根基则以及引导目标就备感亲切以及意蕴精要。假如没有“强下层”这个条件以及根蒂根基，“保基本、建机制”一定行动维艰，更遑论实行真正意思上的分级诊疗轨制。优良医疗资源的配置，出格是有足够的及格的大夫（良医）加持此中，则是实行分级诊疗轨制的焦点因素以及要害地点。非云云，纵然包孕医保付出于内的外于要素再发力，也是难以替换医疗办事供应侧“内因”这个底子因素的。反不雅既往“强下层”的过程，下层医疗机构的根蒂根基举措措施、医疗装备等“硬件”确有年夜幅改不雅以及成长，但偏偏于焦点因素（良医）上，就整体而言并无“强”起来。年夜数据显示，天下下层卫生职员不增反降，尽显萎缩之势。这不能不惹起高度警省，并以解决这个最凸起、最要害、最主要的问题（重要抵牾）为出力点，精准施策、精准管理，使“强下层”的目标真正落地生根，使下层真正强起来。可以预期，下层真正强起来之日，就是周全成熟完美的分级诊疗轨制建成之时。
（六）
周全成立成熟完美分级诊疗轨制，就要对峙根据习近平总书记的一系列主要唆使以及中心的决议计划部署，紧紧扭住“强下层”这个中央环节以及主题主线，以优良医疗资源下沉为出力点，精准施策，协同推进相干体系体例机制鼎新体系集成，激励指导大夫到下层执业行医，连续增强全科大夫造就，夯实筑牢实行分级诊疗轨制的根底、创举实行分级诊疗轨制的须要前提、晋升下层医疗机构医疗办事的综合威力。
第一，要深刻熟悉分级诊疗轨制全局性的庞大意思，把分级诊疗轨制设置装备摆设放于越发凸起的位置，赐与更高水平的器重。分级诊疗轨制决非一个简朴的就诊、行医的体式格局问题、治理问题、营业问题，而是关涉医改标的目的、方针、使命的全局性、战略性问题，是从底子上解决“看病贵、看病难”这小我私家平易近群众最体贴、最间接、最实际好处问题的主要路子，是加强人平易近群众医疗保障轨制得到感，不停晋升医疗保障大众办事品质以及程度，确保医保轨制稳健运转、可连续成长的根蒂根基轨制以及要害环节。是以，必需以习近平新时代中国特点社会主义思惟为管辖，深刻熟悉、正确贯通周全落实习近平总书记关在增强以及改良平易近生保障、分级诊疗轨制设置装备摆设要取患上冲破性进展的一系列主要阐述以及唆使，从全局以及战略的高度，专心用情使劲贯彻中心关在“强下层、保基本、建机制”的基来源根基则以及引导目标，切实加年夜“强下层”的力度以及进度，切实把实行分级诊疗轨制的条件根蒂根基以及焦点因素这个重要抵牾解决好、巩固好、成长好。
第二，要连续推进医卫体系体例鼎新，为实行分级诊疗轨制创举相宜的体系体例机制情况。一是要真正周全贯彻“新医改”确定的“四分隔”的鼎新标的目的以及准则。二是要处置惩罚好当局主导与当局主管、公立医疗机构与大众医疗办事、当局治理与社会管理等基本瓜葛，理性掌握以及确凿阐扬市场于医疗资源配置中的决议性作用以及当局的踊跃作用。三是要加速现代病院轨制、出格是法人管理布局设置装备摆设程序，充实阐扬社会气力介入医疗办事供应�����APP侧鼎新以及办事的作用，补齐医疗办事供应总量有余、布局掉衡这块“短板”，造成共建共治同享的医疗办事系统管理新格式。四是要加速切合医卫职员职业特色、执业威力的人事治理轨制，职称评定轨制、事迹查核轨制以及现代薪酬轨制，引发医卫职员的内活泼力以及创举活气。
第三，要实行越发务实管用的鼎新举措以及政策东西激励更多优良医卫职员（出格是“良医”）到下层执业行医。这是“强下层”的焦点要义，也是实行分级诊疗轨制的焦点因素以及要害地点。既要做活“存量”，又要做年夜“增量”。一是要用越发务实管用的激励政策让此刻“扎堆都会”的医卫职员（出格是“良医”）情愿到下层去孝敬本身的才干。要让他们真正感应于下层年夜有作为、更能表现人生价值、有更好的待遇保障，也更有威严以及成绩感。这方面有之处（如广州市花乡等）已经经探索到一些怎样让大夫下患上去、留患上住、干患上好的做法以及经验，宜加以总结推广。二是当真总结一些处所经由过程成立慎密型“医共体”，促成下层医疗办事威力晋升的经验（而不是那种“虹吸”医疗资源的所谓“医联体”），以解决下层医疗办事供应乏力、“医荒”严峻的实际坚苦（有媒体报导，“医荒”征象于部门县乡两级病院很是凸起，并且还于伸张。“十分困难争夺到的招人指标，也经常是10个指标7个作废”）。三是鼎新医学教诲布局以及内容，此中包孕定向招生、定向造就的体式格局以及路子，连续增强全科大夫造就，这是一项众多而长期的根蒂根基项目，这是一支弘大的步队（以数百万计）。总之，分级诊疗轨制兴衰成败的决议要素是人、是步队、是良医。良医于那边，病人就去那边，正所谓“不消扬鞭自奋蹄”，这是亘古稳定的真谛，也是众所周知的知识。加速分级诊疗轨制设置装备摆设要遵照其内涵逻辑以及主观纪律，不单不克不及罔顾这个知识，并且应该尊敬、畏敬这个知识。
第四，要体系集成、协同推进相干范畴以及要害环节的配套鼎新，造成有益在实行分级诊疗轨制的强盛协力、政策情况以及社会气氛。分级诊疗轨制既然是关乎医改为败以及平易近生保障年夜局的年夜事，就该当阐扬我国“集中气力办年夜事”的体系体例上风，一直对峙把分级诊疗这一庞大轨制设置装备摆设置在党的集中同一带领下，兼顾经营、总体设计、分工卖力、体系集成、协同推进相干范畴以及要害环节的配套鼎新，造成配合推进分级诊疗轨制设置装备摆设的强盛协力、政策情况以及社会气氛。当前，除了连续深化医保付出轨制鼎新，助力分级诊疗轨制，还要加年夜医疗资源配置、医疗机构治理、大众卫生系统设置装备摆设，财税、金融、支出分配、职称评定、住房保障、下层教诲（大夫子女入学）、评先奖励等方面的鼎新，出格是要加年夜财务、大众卫生资金对于下层医疗机构投入的歪斜力度，使下层医疗机构设置装备摆设成长于税收、信贷、地盘使用、住房保障、子女入学教诲等方面得到更多的优惠性保障。同时要营建有益在实行分级诊疗轨制的言论情况以及社会气氛。一方面要经由过程医卫常识普及以及经济好处的激励，让老黎民大白分级诊疗素质上是疾病分类诊疗，而不是层级凹凸、疾病巨细的诊疗，加强分级诊疗的自发性以及下层首诊的自动性，养成理性就诊的习气。另外一方面，要不停总结推介各地于实行中摸索的好的做法以及乐成经验（诸如以家庭大夫签约办事为根蒂根基，以慢性病、高发病、常见疾病诊疗为冲破口，以构建医共体为切入点，以诊疗病种为抓手，以医保分档付出的政策东西为指导，等等），尤为要像昔时宣传“光脚大夫”的时代意思以及进步前辈业绩那样，鼎力大举宏扬下层医卫职员扎根底层、护佑黎民康健、德艺双馨的现代良医的进步前辈业绩以及崇高情操，不停晋升黎民对于下层医卫职员的信托度，不停加强下层医卫职员的自豪感、成绩感。
总之，只要将“强下层”的目标落实到位，让下层真正强起来，只要将分级诊疗轨制由计划、蓝图、政策文件，改变为实其实于的医疗办事供应侧的新型格式以及医患两边的自立意识与自发步履，真正意思上的完美成熟的分级诊疗轨制的极新场合排场才会揭示于咱们眼前。
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