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医疗安全付出体式格局鼎新是医疗保障轨制鼎新的重中之重，它既能提高医疗安全基金的使用效率，削减参保人医疗用度承担，规范医疗办事举动，促成临床合理用药、合理查抄，也能促成医疗办事供应系统鼎新以及成长，表现医保从高速成长转向高品质成长。
作者： 李海燕 来历： 中国医疗安全 2020-11-02 13:50:15
医疗安全付出体式格局鼎新是医疗保障轨制鼎新的重中之重，它既能提高医疗安全基金的使用效率，削减参保人医疗用度承担，规范医疗办事举动，促成临床合理用药、合理查抄，也能促成医疗办事供应系统鼎新以及成长，表现医保从高速成长转向高品质成长。专家们总结了推进医保付出体式格局鼎新整体要求、连续推进按病种付费实行须明确五个要求：
一是要明确医保付出体式格局鼎新的政治站位、加强任务感以及义务感。医保付出体式格局鼎新始终是中共中心、国务院的庞大决议计划。《关在进一步深化基本医疗安全付出体式格局鼎新的引导定见》（国办发〔2017〕55号）（简称《引导定见》）明确了医保付出体式格局鼎新的基来源根基则、重要方针、鼎新内容及配套办法。2020年3月，中共中心、国务院发布《关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》提出要“成立管用高效的医保付出机制”，“连续推进医保付出体式格局鼎新，鼎力大举推进年夜数据运用，奉行以按病种付费为主的多元复合式医保付出体式格局，推广按疾病诊断相干分组付费，医疗痊愈、慢性精力疾病等持久住院按床日付费，门诊非凡慢性病按人头付费，摸索对于慎密型医疗结合体实施总额付费”，将医保付出体式格局鼎新作为医疗保障轨制鼎新的主要使命，更是将医保付出体式格局鼎新上升至中共中心层面。
二是要充实把握医保付出体式格局鼎新的基本内在要义。完备的医疗安全付出轨制由三个层面组成：第一，对峙实施医保基金总额预算治理。将已往实施的医疗机构总额预算治理改变为区域性总额预算治理，区域性总额预算治理本色上是经由过程节制一个区域内的医疗资源供应量，转变本来的“重硬件、轻软件”医疗卫生办事状况，使医疗办事供应与医保基金的付出威力以及参保职员蒙受威力相顺应。第二，成立合适差别医疗举动的付出体式格局，同一制订相干技能规范。付出体式格局鼎新的目的是为了提高医保基金的使用效率，使医保基金可以或许采办更多质高、价廉的医药办事，进而提高医疗保障程度。根据《引导定见》中提出的内容：“对于住院医疗办事，重要按病种、按疾病诊断相干分组付费，持久、慢性病住院医疗办事可按床日付费；对于下层医疗办事，可按人头付费，踊跃摸索将按人头付费与慢性病治理相联合；对于不宜打包付费的繁杂病例以及门诊用度，可按工程付费。摸索切合西医药办事特色的付出体式格局，鼓动勉励提供以及使用相宜的西医药办事”，针对于差别医疗办事，实施差别付出体式格局，以到达规范医疗办事举动，提高医保基金的使用效率，降低参保人医疗用度小我私家承担等目的。同时针对于差别付出体式格局，制订相干技能规范，为付出体式格局鼎新提供技能撑持，使患上天下于推进付出体式格局鼎新历程中可以或许于统一个尺度、统一个措施、统一个规程，统一个步伐中，防止轨制内的碎片化、分离化。今朝，国度已经经发布国度医疗保障DRG分组与付费技能规范，完成基在年夜数据的按病种（DIP)分值付费技能规范，正于研究按人头付费技能规范以及按床日付费技能规范，共造成4个技能规范。第三，确定两边双赢的医保基金结算措施。此地方说的结算措施是指医保经办机构与医疗机构之间的结算，目的是使医保基金合规合理。需要会商的是医保与病院之间于金融成本上的玻弈，即医保基金结算应该采纳预支费照旧后付费？预先付出医保基金，存于财务专户的医保基金将孕育发生的利钱会跟着医保基金的预先结算付出而转移，对于在医疗机构的谋划成本核算有益，对于在医保基金是丧失。站于医保方角度，后付费的体式格局是最高效的，既有益在查核医疗机构的办事品质，又能确保合理付出医保付出。然而，今朝为了确保医疗机构不变谋划，医保基金结算遍及采纳预支费的体式格局，以是于设置合理结算措施时，要充实思量降低医保基金运转金融成本以确保医保基金阐扬其效用，实现两边双赢。
三是要正确掌握付出体式格局鼎新要实现的意思以及方针。于付出体式格局鼎新历程中，即要鼎力大举推进付出体式格局鼎新重点事情使命，也要时刻服膺付出鼎新实行引导思惟，遵守付出体式格局鼎新基来源根基则，完成付出体式格局鼎新现阶段方针。《引导定见》提出“2017年起，进一步增强医保基金预算治理，周全奉行以按病种付费为主的多元复合式医保付出体式格局，到2020年，医保付出体式格局鼎新笼罩所有医疗机构及医疗办事，天下规模内遍及实行顺应差别疾病、差别办事特色的多元复合式医保付出体式格局，按工程付费占比较着降落。”今朝，国度正于奉行总额预算治理，开展疾病诊断相干分组（DRG）付费试点事情，构造申报基在年夜数据的病种分值（DIP）付费试点事情，共2个试点事情。针对于推进医保付出体式格局鼎新还出台了相干配套办法，进一步完美了医保定点和谈治理，规范医保基金付出规模，制订了医保基金结算清单填写规范、医疗保障经办政务办事事变清单、医疗保障营业信息编码规范等。
四是要重点推进按病种付费实行落地。自2018年12月构造开展DRG国度试点申报事情，2019年6月发布按疾病诊断相干分组付费国度试点都会名单，确定了30个都会作为DRG付费国度试点都会，明确了“顶层设计、模仿测试、现实付费”三步走的实行思绪。2019年10月发布DRG付费国度试点技能规范以及分组方案，明确了DRG分组基来源根基理、合用规模、名词界说、数据要求、数据质控、尺度化上传规范、分组计谋与准则、权重以及费率确定等内容，同一规范了诊断分类以及焦点DRG分组，2020年6月发布《医疗保障疾病诊断相干分组细分组方案（1.0版）》，进一步规范细化了DRG分组。此外，2020年10月国度医疗保障局发布《关在印发区域点数法总额预算以及按病种分值付费试点事情方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）构造开展付费体式格局试点申报事情。
DIP付费以及DRG付费是周全推进按病种付费实行主要体式格局，于技能层面上，DIP付费以及DRG付费有其各自特色：
DIP是病例组合（Case Mix,CM）的一种，�����APP是对于传统病种付费的进级。于分组逻辑上，DIP按照真实住院病例，将每一个诊断按其医治体式格局差别分为几组，然后穷举所有诊断以及医治体式格局的组合（约30多万组）。现有的方案是界说把有15个病例的诊断医治保留，筛选出约1.4万组，用在付费。于分组的因素上，DIP是用了一个诊断以及一个医治体式格局组合。用的是病例中重要诊断以及重要医治。同时，DIP也设计了疾病严峻水平等辅助目次，但今朝只是提议使用，尚未造成经验。于分值计较上，DIP使用了前3年的医疗用度汗青数据按1:2:7的比例计较各病种加权次均用度，与基准病种（急性阑尾炎-阑尾切除了术，经腹腔镜）比拟较来计较病种分值，并经由过程设置医疗机构权重系数举行调治，以表现医疗机构之间的医疗程度差异。与已往按病种付费比拟，已往的130个病种情势也因此诊断医治组合的体式格局聚类孕育发生的，因为技能以及治理的程度局限，遴选出的病例组合数目较少，现有的DIP是全笼罩，相较在以前的病种付费是很年夜的进级。针对于医保治理的重点，因为DIP间接使用疾病主诊断+相干的医治体式格局（重要手术操作）举行疾病分组，并据此制定病种点数举行付费，间接将医治体式格局与付费挂钩，可能存于着引诱病院接纳更高点数的医治体式格局的危害。同时，DIP疾病分组细致过量（共14000+2499组），医保羁系难度较年夜，部门分值差距较小的疾病组进级难在判定其合理性。
DRG也是CM的一种，是把特性近似的诊断以及医治体式格局打包成一组。于分组的逻辑上，DRG是根据剖解体系、部位、医治体式格局分类。用到了重要诊断以及重要医治体式格局这两个变量，把住院病例分为较粗的DRG组，即焦点DRG（ADRG），约400组。再插手归并症、并发症、春秋等变量，把ADRG进一步细分为DRG组，正常分为约800组。经由过程适量的“粗分”，既使患上疾病治理切合临床纪律，又有益在将精神集中到异样病组的治理中。于权重计较上，DRG更偏重在使用疾病成本数据计较权重。纵然于今朝疾病成本数据不完美的环境下，除了了使用汗青用度外，也每每还使用功课成本法、病种用度分类组成等要领对于疾病权重举行调解，部门消弭了分歧理诊疗对于疾病用度的影响，从而使疾病权重更趋合理。
于推进实行上，需要明确如下五个要点：
第一，成立所有付出体式格局共用的数据池。DIP、DRG两种付出体式格局于现阶段是平行推进的瓜葛，一个地域可以用DIP或者DRG的体式格局将全数住院病例分组。两种要领使用的数据来历都是医保结算清单以及收费明细，数据尺度都是医疗保障信息营业编码。需要进一步明确DIP以及DRG收罗最小数据集，使用统一个接口尺度，利便数据的导入以及导出。造成“医疗机构-兼顾区医保部分-省级医保部分-国度医保部分”的数据传输通道，及时或者天天报送，防止修改数据等环境。制订数据的管理机制，增强病案、财政等部分的数据规范化培训事情，完美数据的逻辑校验以及智能审核，确保数据使用的正确性。
第二，用DIP慢慢替换传统的按病种付费。2018年人力资源社会保障部办公厅发布的《关在发布医疗安全按病种付费病种保举目次的通知》（人社厅函〔2018〕40号）中分组体式格局就是依据疾病代码（ICD前3-4位）以及手术操作代码，也是基在医保年夜数据聚类阐发。限在其时各地信息化程度以及治理的需要，只拔取了130种比力成熟的病种引导各地付费。DIP对于在传统按病种付费的上风于在，其主目次约1.4万个组笼罩了85%的病例，基本实现了区域病种的全笼罩，有助在迅速提高按病种付费的基金收入比例。
第三，DIP以及DRG于运用中表现了医保邃密化治理的差别阶段。DIP使兼顾区的医治成果通明化，即每一个病例组合于全市医疗机构比力，经由过程年夜数据的体式格局发明异样值，包孕统一个病例组合用度异样、诊疗数目异样、住院次数以及时间异样等，作为问题线索，从而阐发二次入院、低标入院、超长住院、灭亡危害。颠末一段时间的运转，可以反馈给医疗机构，使全市各个病例组合的各项数据平衡化。经由过程实现病例的横向可比，防止了不规范的诊疗举动，挤压了不规范带来的水份。DRG是从临床剖解部位以及医治种别分类，如HC35胆囊切除了手术，不伴并发症与归并症以及HD35腹腔镜下胆囊切除了术，不伴并发症与归并症，于统一个ADRG可是于差别的细分DRG组，表现了资源耗损差别的准则。又如GD25阑尾切除了术，不伴并发症与归并症，包孕了腹腔镜下阑尾切除了术以及阑尾切除了术两种术式，需要临床选择相宜的操作，降低组内成本，从而获得更多利润。这申明DRG对于病院内部治理提出了更高的要求，挤压的是因为邃密化水平不高带来的太高的成本。
第四，DIP以及DRG于必然时间内平行成长。DIP以及DRG是按病种（病组）付费的差别技能方案，都有助在削减按工程付费占比，有益在按医疗办事产出付费，有益在规范数据管理，有益在指导医疗举动。因为两种分组方案都能对于全数病例分组，是以没有须要混淆使用DIP以及DRG。兼顾区该当选择DIP或者DRG中间的一种作为重要付出体式格局，床日、人头、工程等为辅助付出体式格局，实施多元复合付出。于使用DIP或者DRG的历程中，最主要的效果是提高了数据管理威力。有了一个尺度规范的数据收罗系统以及数据库，之后各类付出体式格局可以无缝切换，防止了“反复设置装备摆设”、“翻烧饼”等问题。
第五，强化医保羁系是付出体式格局鼎新乐成的包管。没有一种付出体式格局是全能的，任何医保付出体式格局，都有其响应的长处以及有余。付出体式格局鼎新只能提供一种机制上的设计，指导定点病院以及大夫的医疗办事举动向着规范、合理的标的目的改变，使医保基金于相对于科学的环境下获得高效哄骗。DIP以及DRG付费均可以视作按病种付费的详细情势，它们一方面均可以促使病院自动降低办事成本，提高资源哄骗率，较好地节制医疗用度总量，防止医保基金超支，但另外一方面也都有可能致使病院推脱沉痾人、分化住院、进级诊断、削减办事等危害，从而可能侵害医疗品质。而这就要求医保经办部分要进一步强化医保羁系，防止或者削减上述举动的发生。对于在按病种付费来讲，医保经办机构要切实增强对于病案品质以及临床诊疗品质的羁系，按照按病种付费病例的变迁环境，有针对于性地对于可能存于问题的病案举行抽查，成立相干专家组对于病案品质以及临床诊疗历程举行阐发以及评估，并按照抽查成果督促定点病院规范举动以及合理诊疗，并主观地记载病案以及举行编码，包管病例入组的正确性。DIP的上风是实行医保智能化羁系，实现医保付出以及羁系的一体化、智能化以及邃密化治理。确保数据于定点医疗机构与医保经办机构之间无漏洞流转十分主要，有助在实行对于高套分值、分化住院、低标入院和各病种用度误差指标、不规范诊疗、就诊堆积举动等专题的预警，实现对于基金的高效羁系。
五是要慢慢完美推进医保付出体式格局鼎新相干办法。今朝，天下97.5%的兼顾地域开展医保总额预算治理，86.3%的兼顾地域开展按病种付费，30个DRG国度试点地域正处在试点模仿阶段，同时也有一些非试点地域正于同步模仿运转。付出体式格局鼎新的现阶段方针基本实现，这其实不象征着付出体式格局鼎新就此竣事，仍需联合医保轨制成长，进一步完美细化相干配套办法，连续鞭策医保付出体式格局鼎新，阐扬医保于医改中的根蒂根基作用。实行以按病种付费为主的多元复合式医保付出体式格局，除了了重点奉行按病种付费，开展按疾病诊断相干分组付费试点，还需同步完美按人头付费、按床日付费等付出体式格局，进一步完美相干技能规范；厘清总额预算以及多种付出体式格局之间的逻辑瓜葛，厘清各类付出体式格局的运转规模与界限；同一制订各付出体式格局的相干技能要点，明确凿施基来源根基则，规范各付出体式格局合用规模，确定相宜的付出尺度、结算体式格局及羁系查核评价系统。医保付出体式格局鼎新不单单触及到付出体式格局详细鼎新，还要触及医疗保障中其他相干配套办法，需要进一步完美医保信息体系设置装备摆设，兼顾门诊共济保障政策与相干付出体式格局之间的联合，增强医保基金羁系，规范医疗机构举动，规范医保经办机构结算流程。
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医保付出 DRG 鼎新
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