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分级诊疗轨制设置装备摆设是加强医药办事可及性的主要抓手，与医疗保障轨制鼎新的标的目的一致、方针契合。
作者： 吴琦 来历： 中国医疗安全 2020-11-09 14:08:00
作者：吴琦 湖南省医疗保障局党组书记、局长
本年出台的《中共中心 国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》（中发〔2020〕5号），从最高层面绘就了新时代医保事业成长的蓝图，是医保鼎新的定盘星、成长的指南针。此中明确提出，“要加强医药办事的可及性。健全全科以及专科医疗办事互助分工的现代医疗办事系统，强化下层全科医疗办事。增强区域医疗办事威力评估，合理计划各种医疗资源结构，促成资源同享哄骗”。
分级诊疗轨制设置装备摆设是加强医药办事可及性的主要抓手，与医疗保障轨制鼎新的标的目的一致、方针契合。于深化医疗保障轨制鼎新的巨大进程中，医保部分应对峙政策指导，兼顾城镇村落，踊跃推进分级诊疗轨制设置装备摆设，促成医疗资源合理结构，保障人平易近群众病有所医，有用减轻医保基金付出压力，实现医疗、医保、患者三方双赢。
分级诊疗轨制设置装备摆设事关康健中国战略实现，医保部分应放眼全局自动作为
推进分级诊疗轨制设置装备摆设，有益在实现医疗资源合理结构以及有用哄骗。新一轮医改启动以来，我国医疗卫闹事业获得极年夜成长，但医疗资源漫衍不平衡问题凸起，都会年夜病院桂林一枝，床位越设越多，医疗行业呈现了强者恒强的征象，并对于市县级医疗机构医务职员孕育发生了很强的虹吸效应；另外一方面，县级如下医疗机构高程度医务职员缺少，不克不及满意人平易近群众的医疗需求。解决医疗资源配置不平衡分歧理问题，需要增强政策指导。医保作为医疗办事范畴最年夜的战略采办者，要充实阐扬自身本能机能作用，与卫生康健等部分紧密亲密共同，立异应用政策东西，鼎力大举推进分级诊疗轨制设置装备摆设，指导以及促成优良医疗资源向下游动，于办事人平易近群众康健中实现有用哄骗。
推进分级诊疗轨制设置装备摆设，有益在破解看病难、看病贵问题。跟着社会经济成长，人平易近群众对于康健问题愈加剧视，医疗办事需求连续增加。因为医疗资源漫衍不平衡，群众生病就往年夜病院跑的征象凸起，致使年夜病院人满为患、一号难求，加上年夜病院医疗办事收费高在下层医疗机构，两个要素叠加，看病难、看病贵的问题就成为群众的痛点。必需鼎力大举推进分级诊疗轨制设置装备摆设，提高下层医疗机构救治程度，就近当场解决患者医疗需求。医保部分要充实阐扬医保付出政策的杠杆作用，用经济手腕指导群众到下层医疗机构就诊，降低群众就诊成本，促成看病难、看病贵问题解决。
推进分级诊疗轨制设置装备摆设，有益在加强人平易近群众的医保得到感幸福感。全平易近医保方针已经经开端实现，怎样进一步加强人平易近群众的医保得到感幸福感，是医保部分面对的实际课题。一个主要路径就是鼎力大举推进分级诊疗轨制设置装备摆设，促成医疗资源合理配置，让人平易近群众无需舍近求远就能享受较高程度的医疗办事、更便捷的医保办事。医保部分要增强协同，充实阐扬部分之间的政策叠加效应，推进分级诊疗轨制设置装备摆设，经由过程提高下层医疗机构看病报销比例、将长途诊疗费纳入医保付出、周全实行药品耗材带量集中采购等办法，切实降低就诊承担，不停加强人平易近群众的医保得到感幸福感。
把准医保于分级诊疗轨制设置装备摆设中的发力点，站高谋远体系推进
1.完美差异化医保付出政策
推进分级诊疗，医保付出政策如同“批示棒”，有用指导医疗办事供需两边理性选择，鞭策造成下层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
合理确定差别等级病院报销比例。出力保基本、强下层、建机制，制订撑持分级诊疗的医保报销政策，阶梯式设置差别等级医疗机构的起付尺度以及报销比例，合理拉开报销差距，病院等级越高，起付线越高，报销比例响应降低；病院等级越低，起付线越低，报销比例越高。经由过程经济杠杆作用指导患者往下层病院走。严酷转诊转院医保报销政策。对于根据划定转诊住院的患者，转往上级病院住院时可以持续计较起付线，向下转诊再也不从头计较起付线；未按划定打点转诊住院则从头计较起付线。于报销比例上，对于根据划定转诊住院的患者适量提高报销比例，反之则降低报销比例。经由过程“一升一降”，指导患者理性就诊，促成双向转诊，指导患者向下层医疗机构有序流动，起劲实现小病不出州里、年夜病不出县。
增强异地就诊治理。实施异地就诊存案治理，共同响应的医保报销政策，能于必然水平上削减盲目就诊举动。于当前医疗资源漫衍不平衡环境下，一方面要提供便捷的存案渠道，精简存案质料，为确需异地就诊的参保人提供优良办事；另外一方面，对于不执行存案手续的，应降低报销比例。经由过程阐扬医保付出政策的“批示棒”作用，指导向下层医疗机构有序流动，实现医疗资源有用哄骗。
2.做实家庭大夫签约办事
家庭大夫是平易近众康健的“守门人”。经由过程签约体式格局，让家庭大夫负担住民的康健治理、康健宣传、基本医疗、转诊预定等事情，为群众提供综合、持续、协同的基本医疗卫生办事，对于落实下层首诊、促成分级诊疗具备不成或者缺的作用。
从家庭大夫签约办事开展环境看，医保介入撑持力度还不年夜，如我省部门兼顾地域医保基金按5元/年/人的尺度赐与撑持。究其缘故原由，重要是今朝对于家庭大夫签约办事的内容以及尺度还不敷明确，对于办事品质缺乏响应的评估以及查核，轻易花冤枉钱。
医保部分要清楚看抵家庭大夫对于促成参保人康健、遏制医疗用度分歧理增加、节制医保基金收入的作用，踊跃撑持、做实家庭大夫签约办事，经由过程小暗语解决年夜问题。
一要制订家庭大夫办事包。医保部分要会同卫生康健部分，缭绕老年人、孕产妇、儿童、贫穷人口、残疾人等重点人群的基本医疗需求，研究制订办事包。可由省级层面同一制订，也可由各兼顾地域自行制订；一个兼顾区可以制订一个办事包，也能够制订几个供住民选择。办事包应包孕常见疾病、慢性病的查抄医治以及药物使用、门诊非凡疾病用药办事、家庭病床等办事。
二要确定医保付出尺度。根据办事包的内容，科学测算确定用度尺度，并对峙用度分管准则，小我私家适量负担，医保付出部门办事费，既撑持家庭大夫签约办事的开展，又表现医保价值采办。对于经由过程家庭大夫首诊的住院或者转院患者，医共体内降低住院起付线，适量提高报销比例。
三要增强签约办事查核评估。要制订家庭大夫签约办事查核评估措施，科学设置查核指标，综合评估家庭大夫办事效果。一方面，要增强显性指标查核，比照办事包的内容逐项盘货，避免办事打折缩水；一方面，要看重隐性指标查核，经由过程阐发签约住民于一个办事周期内的病发率、门诊率、住院率，评估家庭大夫办事效果。经由过程综合查核评估后，医保部分根据和谈商定付出用度；查核指标达不到要求、有敲诈骗保举动的，别离采纳扣除了签约办事费、再也不续约、究查法令义务等惩罚办法，促成家庭大夫签约办事康健成长。
3.踊跃推进慎密型县域医共体设置装备摆设
实行慎密型县域医共体（简称“医共体”）设置装备摆设，充实整合哄骗医共体内的医疗资源，更好地为人平易近群众提供医疗办事，促成下层首诊、双向转诊的落实，同时降低医疗办事成本，削减医保基金收入。去年，咱们选择两个医共体设置装备摆设试点县作为接洽点，跟踪引导医保撑持医共体设置装备摆设事情；本年，我省出台了《关在推进慎密型县域医疗卫生配合体医疗保障治理鼎新的定见（试行）》，经由过程医保政策立异，周全发力推进医共体设置装备摆设。详细举措表现于“四个一”。
实行一个总额治理。对于医共体实施医保基金“一个总额”预算治理，医保部分分险种、分付出种别等合理测算医保总额，按月划拨给医共体牵头单元，由医共体内部合理分配以及调治使用。对于实现人、财、物、信息体系、医保结算、查核羁系等“六同一”治理的医共体，实施“一个总额付费”，超支不补、节余留用。经查核到达要求的，年度医保总额节余部门作为医疗办事性支出归医共体所有，实现从额度留用向现金留用的政策冲破。本县参保患者到县域外住院就诊的，医疗用度从医共体“一个总额”中付出，无力强化了医共体的控费义务。
签署一个办事和谈。鼎新定点办事和谈的签署体式格局，医共体牵头单元代表所有成员单元与医保经办机构签署一个医保定点办事和谈。医保经办机构联合医共体特色，研究制订约束性和谈条目，明确牵头单元负担医共体医保结算、医疗用度节制、基金保险以及羁系、参保职员权益维护等义务，既付与牵头单元配合羁系的权力，又明确内部成员单元的义务以及权力，避免“一包了之”。经由过程和谈治理，强化医保对于医共体的有用约束。
奉行一套羁系系统。医保部分与医共体牵头单元协同负担医保基金的羁系义务。医共体牵头单元卖力成员单元医保基金使用羁系，成立医保基金使用内控约束轨制。医保部分卖力完美医共体医疗办事羁系轨制，对于医共体及其成员单元举行一体化羁系；成立医共体使用医保总额的预警机制，按月阐发、实时预警医疗用度及医保收入环境，确保“一个总额付费”轨制平稳运转。针对于医共体运转中可能呈现的医疗办事有余、推脱病人、转移医疗用度等问题，明确卫健、医保部分羁系义务，并将医共体成员单元的医疗举动纳入全省“三医”平台羁系。
搭建一体化信息平台。部署开展医共体一体化信息平台设置装备摆设，推进医共体内各成员单元的医保结算、医疗羁系、和谈治理、医保查核等事情一体化，实施医保治理信息数据一个出口、一个尺度，实现成员单元之间根蒂根基信息、病案信息、办事流程、办事品质等数据尺度同一，为数据同享、监控治理、查核羁系等奠基技能根蒂根基。
4.完美门诊兼顾政策
经由过程兼顾共济体式格局合理分管参保住民的门诊医疗用度，减轻门诊医疗用度承担，提高医疗保障程度，同时有益在总体调控卫生资源，推进分级诊疗落实。
一要凸起共济保障功效。医保部分要综合思量基金出入、住民医疗需求、卫生资源漫衍等环境，当真测算、合理确定门诊兼顾最高付出限额。对于住民于下层医疗机构发生的门诊医疗费，医保付出比例不低在50%。慢慢勾销门诊兼顾起付尺度，扩展受益面。门诊兼顾付出限额昔时有用，余额昔时清零，不弄结转下年使用，避免变相成为“小我私家账户”，切实表现共济以及保障功效。
二要依托下层医疗资源。开展门诊兼顾，既要安身减轻参保人的门诊费承担，又要促成医疗资源有用哄骗。要对峙依托下层医疗卫生资源，利便群众就诊，降低医疗办事成本，将住民于州里卫生院、社区卫生办事中央等二级如下医疗机构发生的平凡门诊用度纳入医保付出；对于于非下层医疗机构发生的门诊医疗用度，医保准则上不予付出，表现对于下层医疗机构的撑持。
三要革新治理办事体式格局。当前人口流动频仍，以往划定的参保住民一年只能选择一家首诊下层医疗机构的门诊兼顾治理体式格局已经不顺应形势，需要与时俱进革新。于确定门诊兼顾定点医疗机构时，要攻破地区限定，兼顾区内只有切合要求的下层医疗机构均可开展门诊兼顾办事，住民于兼顾区内任必然点下层医疗机构就诊都能享受门诊兼顾待遇，实现门诊兼顾定点医疗机构从“一域”扩展到“全域”、住民首诊下层医疗机构从“一家”扩展到“N家”改变，切实提高住民享受门诊兼顾待遇的便捷性。
5.推进医保联网结算全域笼罩
西部地域部门偏远村落未通光纤，有的村卫生室没法与医保体系联网，影响于村卫生室就诊用度联网报销，村�����APP平易近感叹“看病车资比药贵，小病久拖成重症”。
医保部分推进分级诊疗轨制设置装备摆设，一个主要事情是推进医保结算收集向村落延长，买通医保联网结算的末了一千米，让泛博村平易近于门窗网口看病就能报销。要根据志愿申请准则，将切合前提的村卫生室实时纳入医保定点治理。对于已经接通光纤的，间接接入医保信息体系；对于未通光纤的，哄骗无线刷卡机具举行联网结算。实施村落卫生办事一体化治理的村卫生室，医保部分可采纳视同定点体式格局，按划定向村卫生室付出参保村平易近的门诊医药费、正常诊疗费，由州里卫生院同一向医保经办机构申报结算。跟着城乡住民高血压、糖尿病用药保障政策全平易近笼罩，应踊跃鞭策“两病”用药下沉到村卫生室保障，多角度发力降低群众看病购药成本，表现医保为平易近。
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